Die drei Wellen der Verhaltenstherapie

Seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts hat die Verhaltenstherapie eine zentrale Rolle in der Psychotherapie inne und gilt heute als die am besten evaluierte und wissenschaftlich abgesicherte Therapieform. Nach anfänglichem Fokus auf die Behandlung von Depressionen bildet sie heute auch ein wichtiges Instrument zur psychotherapeutischen Behandlung von unterschiedlichen sog. Störungsbildern. Im Hinblick auf die Ursache psychischer Störungen orientiert man sich dabei an grundlegenden lerntheoretischen Prinzipien, welche ausgehend von der Interaktion sozialer und biologischer Wirkfaktoren, offenem Verhalten, sowie übermittelten kognitiven Prozessen wirksam werden sollen. Schemata und dysfunktionale Kognitionen, wie etwa Fehlinterpretationen, Wahrnehmungsverzerrungen und negative Bewertungen, tragen nach der Theorie zur Ätiologie bei. In der Verhaltenstherapie soll sich die Symptomatik der Patienten und Patientinnen demnach durch die Veränderung dysfunktionaler Kognitionen, Metakognitionen und Schemata verbessern und durch neue, funktionale Verhaltensweisen ersetzt werden. Im Laufe der zurückliegenden Jahrzehnte unterlag die kognitive Verhaltenstherapie zahlreichen Veränderungen und Entwicklungen. Bei der Betrachtung dieser Entwicklungen unterscheidet man heute in chronologischer Reihenfolge drei Wellen bzw. Phasen. Die Historie gliedert sich in eine anfängliche behaviorale Phase, eine folgende kognitiv-behaviorale Phase und zuletzt in die sogenannte »dritte Welle« der Verhaltenstherapie.

Die behaviorale Phase

Die erste Phase der Verhaltenstherapie zeichnete sich durch ihre klare naturwissenschaftliche Orientierung und empirische Begründung aus. Das zentrale Bestreben bildete die Entwicklung und Umsetzung lerntheoretischer Modelle in therapeutische Interventionen. Die grundlegenden Lerntheorien aus der experimentellen Psychologie wurden dabei auf Verhaltensprobleme und klinische Störungsbilder angewandt. 

Die Veränderung des Verhaltens erfolgte sowohl in direkter Weise, zum Beispiel im Rahmen von Fertigkeitstraining, oder durch die Veränderung der Umwelt, indem man mit klassischer und operanter Verstärkung (die sog. Token Economy) arbeitete. 

Der Ansatz dieser frühen Bewegung, welcher in seinem Charakter oft als reduktionistisch bezeichnet wurde, stieß dabei schon früh auf Widerstand vonseiten anderer Therapieschulen, insbesondere der humanistischen Psychotherapie und der Psychoanalyse. Diese war in ihrer Herangehensweise vergleichsweise eher hermeneutisch ausgerichtet und stand in einer geisteswissenschaftlichen Tradition.

Die frühe Ausrichtung der Verhaltenstherapie musste mit der Zeit erkennen, dass sie die Komplexität klinischer Störungsbilder nicht ausreichend erfassen konnte. Zwar konnten hinsichtlich der Analyse von Verhalten, etwa in Bezug auf den Nachweis der Bedeutsamkeit von Konditionierungsmethoden, wichtige Fortschritte erzielt werden. Allerdings verschob sich der Fokus von dem Bestreben, rein beobachtbares Verhalten zu verändern, hin zu der Erkenntnis, dass Interpretations- und Bewertungsprozessen eine größere Bedeutung zukommen müsse. Diese Erkenntnis ebnete den Weg für eine Veränderung hin zu der kognitiv-behavioralen Phase der Verhaltenstherapie.

Die kognitiv-behaviorale Phase 

Mit der “kognitiven Wende” der 60er Jahre wurde die theoretische Grundlage der Verhaltenstherapie erweitert und der Grundstein für folgende, bis heute elementare Modellentwicklungen gesetzt. Mehr und mehr rückte die Beschäftigung mit der Innenwelt in den Vordergrund. Dies war eine Entwicklung, ausgehend von der Kritik, nach welcher sich der alleinige Fokus auf simplifizierte Lerngesetze der experimentellen Psychologie nicht mit der Bedeutung von kognitiven Prozessen bei der Aufrechterhaltung psychischer Störungen vereinbaren ließ.

Sowohl systematische Denkfehler und irrationale Gedanken, als auch dysfunktionale Schemata dienten folgend als Erklärung für das Störungsverhalten. Auch Schemakonzepte und Pläne fanden zunehmenden Einsatz, vor allem in der Behandlung von ambulanten Patienten und Patientinnen. Bis in die 80er Jahre hinein entwickelte sich die kognitiv-behaviorale Betrachtung stetig weiter, hin zu vorrangig störungsspezifischen Ansätzen samt spezifischer Modelle der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungsbildern. 

Es gilt festzuhalten, dass die in diesen Jahren entstandene Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) nicht intendierte, ursprüngliche Termini und Modelle der behavioralen Phase gänzlich zu verwerfen. Vielmehr sollten Interventionen nicht mehr nur auf das Ziel der Verhaltensänderung beschränkt sein, sondern insofern eine Erweiterung erfahren, als dass auch die Innenwelt der Patienten und Patientinnen Ziel der Veränderungsprozesse wurde. Ursprüngliche Methoden, wie etwa die Expositionsverfahren, wurden weiterhin eingesetzt, allerdings unter neuen Aspekten betrachtet. So erfolgte eine Exposition nicht mehr nur unter dem Aspekt der Habituation, sondern die Rolle der Kognitionen wurde ebenfalls beleuchtet. Die Tatsache, dass die Verhaltenstherapie und die Kognitive Verhaltenstherapie heutzutage an vielerlei Stelle als Synonym verwendet werden, verdeutlicht die Wichtigkeit der Entwicklungen dieser Phase.

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Die Dritte Welle 

Blickt man auf die vergangenen 20 Jahre zurück, so ereignete sich eine erneute Weiterentwicklung der Verhaltenstherapie. Ursprung dieser waren Schwierigkeiten in der Behandlung spezifischer Patientengruppen. Frau Linehan (amerikanische Psychotherapeutin) etwa beobachtete, dass ihre Patienten und Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen auf die herkömmlichen kognitiv-behavioralen Therapiestrategien nur bedingt ansprachen, weshalb sie insbesondere Achtsamkeit und Akzeptanz als wichtige Pfeiler in ihre Therapie aufnahm - und somit die Grundlage für die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) schuf. Herr Bohus, mittlerweile emeritierter Professor, etablierte den Linehan Ansatz in den letzten Jahrzehnten in Deutschland. Young dagegen machte die Beobachtung, dass viele Patienten und Patientinnen, vor allem solche mit chronischer Depression oder Persönlichkeitsstörungen, nicht von strukturierten Kurzzeitprogrammen profitierten, weshalb er psychodynamische, hypnotherapeutische und interpersonelle Ansätze mit in seine Behandlung aufnahm. Aus diesem Ansatz heraus entwickelte sich folgend die Schematherapie. Hayes und Kollegen betonten daneben die Wichtigkeit von Akzeptanz und die Arbeit mit Werten, was die Entwicklung der Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) bedingte. 

Auch trat der Fokus in den Vordergrund, welche Haltung Patienten und Patientinnen ihren Kognitionen gegenüber einnehmen, wodurch die Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie sowie die Metakognitive Therapie entstand.

Ähnlich wie bei dem Übergang von der behavioralen zur kognitiv-behavioralen Phase sah man sich auch an diesem Punkt bemüht, die ursprünglichen kognitiven Ansätze nicht gänzlich zu verwerfen, sondern eine Erweiterung zu den bereits praktizierten Ansätzen zu schaffen.

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Die Dritte Welle – eine berechtigte Bezeichnung? 

Generell gestalteten sich die Entwicklungen innerhalb der 90er Jahre als sehr heterogen, wenn man davon absieht, dass alle Entwicklungen die Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten betonten. 

Einerseits wurde dabei von einigen Strömungen die verhaltensanalytischen Tradition wieder betont. In der Funktional Analytischen Psychotherapie (FAP), der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT), Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) und der Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) spielen operante Prozesse wieder eine zentrale Rolle. Dadurch wurden in diesem Zuge Stimmen laut, welche die Grundsätzlichkeit dieser Neuentwicklungen und somit die Berechtigung der Bezeichnung als “dritte Welle” hinterfragten. 

Auf der anderen Seite prägen Konstrukte wie die der Akzeptanz, Achtsamkeit und Spiritualität insbesondere die Dialektisch-Behavioralen Verhaltenstherapie (DBT), behavior change techniques (BCT), die Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) und die ACT, weshalb andere Verhaltenstherapeut:innen sich mit der Frage konfrontiert sahen, inwiefern die Impulse der “dritten Welle” noch mit den wissenschaftlichen Grundprinzipien der ursprünglichen Verhaltenstherapie kompatibel waren.

Unabhängig von der begrifflichen Debatte gilt es festzuhalten, dass die in dieser Zeit entstandenen Ansätze und Therapieformen wichtige Neuerungen umfassen, die bis heute die Effizienz der Kognitiven Verhaltenstherapie zentral prägen. Im Folgenden möchte ich  exemplarisch die ACT vorstellen.

Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT)

Die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) ist empirisch breit abgesichert und findet  als transdiagnostischer Ansatz vielfältigen Einsatz, so etwa im Rahmen der Behandlung von Depressionen, Angststörungen und körperlichen Beschwerden. Nach dem zugrundeliegenden Modell menschlichen Verhaltens, bilden die Konstrukte der kognitiven Fusion und der Erlebnisvermeidung zentrale Aspekte für die Entstehung psychischer Erkrankungen. 

Im Rahmen der Therapie adressiert die ACT weniger die Kognitionen selbst, als vielmehr die Art und Weise, wie die Patient:innen auf diese reagieren und Bezug nehmen. 

Der Fokus der Behandlung liegt dabei auf Achtsamkeits- und Akzeptanztechniken, welche die Entwicklung psychischer Flexibilität sowie eine an persönlichen Werten und Zielen orientierte Lebensführung anstreben.